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20〜64歳女性
妊娠中、妊娠の可能性はなく、授乳中でもない
はい
壮年性脱毛症である(円形脱毛症等他の脱毛症ではない)
はい
妊娠、出産に伴う脱毛や避妊用ピル中止による脱毛ではない
はい
頭頂部に加え側頭部や後頭部も含めた頭部全体の脱毛ではない
はい
脱毛は急激ではなくまだら状でもない
はい
頭皮から強く引っ張るような髪型による脱毛ではない
はい
頭皮に、傷、発疹、炎症(発赤)等は無い
はい
他の育毛剤及び外用剤の頭皮(軟膏、液体等)への使用はない
はい
高血圧や低血圧でなく、むくみもない
はい
心臓や腎臓に障害はなく、甲状腺機能障害でもない
はい
【重要質問】問診回答に間違いない事を確認し購入を希望する
いいえ★ご購入できません、問診回答を再度ご確認ください
現在の症状について医師の診断があれば内容を記入下さい(28文字まで)
ご注文手続きで入力してください
現在使用中の処方箋薬を含む医薬品があれば薬名等記入下さい(28文字まで)
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現在かかっている他の疾病があれば病名等記入下さい(28文字まで)
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薬による副作用や食品等アレルギー経験があれば記入下さい(28文字まで)
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この医薬品に関し薬剤師に質問・伝達事項があれば記入下さい(28文字まで)
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2024年5月
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